إقرار بالتخالص

إقرار بالتخالص  تخالصت أنا / ............................. المقيم ............. مع السيد / ................................. عن الشيك المحرر بتاريخ .............. بمبلغ ....... نيه (. . . . . . . . . . . . . . . . . .  جنيه فقط لا غير ) والمسحوب على بنك ............. فرع ............   موضوع الجنحة ، جنح ، والمستأنفة برقم ....... لسنة ......... وهذا إقرار منى بذلك ، المقر بما فيه الاسم / ................ العنوان / .................  مكتب توثيق ................. محضر تصديق رقم ........ لسنة ......... أنه في يوم .......   الموافق ................ قد تم التصديق على هذا الإقرار من المقر السيد / ................... بطاقة رقم ..................... أمامنا نحن : الموثق ............................. وبذا تم التصديق ، الموثق ...................